Contexto social y científico al momento de la llegada de la Dra. C. D. Pasqualini / Social and scientific context at the moment of the arrival of Dr. C. D. Pasqualini

Este capítulo pretende localizar en tiempo (mediados del siglo XX) y circunstancias la organización social y los eventos políticos de la Academia Nacional de Medicina y su Instituto de Investigación Hematológica. Puntualmente, cómo el Dr. Alfredo Pavlovsky, discípulo de Castex y Houssay y colega/amigo de Alfredo Lanari construyó un gran instituto donde trabajó la Dra. Pasqualini, una investigadora franco/canadiense de McGill University que vino a Buenos Aires con una beca para el Instituto del Dr Houssay. Desafíos, conflictos, desacuerdos y encuentros.

This chapter intends to locate in time and circumstances the social organization and the political events of the National Academy of Medicine of Buenos Aires and its Hematological Research Institute. Punctually, how Dr Alfredo Pavlovsky builded a great Institute where worked Dr Dosne de Pasqualini, a fellow from McGill University with a grant of Dr Houssay´ Institute. Challenges, conflicts, meetings and disagreements of the protagonists

Identificación por nuestro grupo de una nueva mutación en el gen GP1BA (P.W246L) asociada al fenotipo PT-VWD. Sexta mutación reportada internacionalmente / Identification by our group of a novel mutation in the GP1BA gene (P.W246L) responsible for PT-VWD. The 6th mutation internationally reported

La enfermedad de von Willebrand tipo plaquetario (PT-VWD) y tipo 2B (2B-VWD) son trastornos hemorrágicos raros, caracterizados por agregación plaquetaria a bajas concentraciones de ristocetina (RIPA). El diagnóstico diferencial no es fácil y representa un desafío. Hasta el presente, sólo se habían reportado cinco mutaciones en el gen GP1BA relacionadas con este desorden. Describimos aquí la sexta mutación relacionada con PT-VWD, en un paciente con sintomatología hemorrágica severa, macro-trombocitopenia, leve agregación plaquetaria espontánea, RIPA positivo a 0,3 y 0,4 mg/mL, VWF:RCo/VWF: Ag<0,2 y estudios discriminatorios positivos para PT-VWD. VWFpp/VWF: Ag resultó normal a diferencia del 2B-VWD que en algunas oportunidades resulta afectado. El exón 28 del gen VWF del paciente y su madre no reveló mutaciones. Identificamos una sustitución G>T en el nucleótido 3805 en el gen GP1BA del paciente, resultando en un cambio de Trp a Leu en el residuo 246 (p.W246L), en la región de la GPIBa que une al VWF. Esta mutación no se identificó en su madre ni en 100 controles sanos. Es considerada como dañina por análisis in sílico. Consideramos que esta sustitución es responsable del fenotipo PT-VWD del paciente. Dada la ausencia de la misma en los 100 normales estudiados, no se considera un polimorfismo

Platelet-type von Willebrand disease (PT-VWD) and type 2B von Willebrand disease (2B-VWD) are rare bleeding disorders characterized by increased ristocetin-induced platelet aggregation (RIPA) at low concentrations. Diagnosis of either condition is not easy and the differential diagnosis is especially challenging. Five mutations in the GP1BA gene related to PT-VWD and near 50 patients are currently reported worldwide. We herein describe a patient with severe bleeding symptoms, macro thrombocytopenia, mild spontaneous platelet aggregation, positive RIPA at 0.3 and 0.4 mg/mL, VWF: RCo/VWF: Ag <0.2, normal VWFpp/VWF: Ag ratio, and RIPA mixing tests and cryoprecipitate challenge positive for PT-VWD. GP1BA gene was studied in the patient, his mother, and 100 healthy control subjects. We identified a substitution G>T at nucleotide 3805 in the patient's GP1BA gene, resulting in a Trp to Leu amino acid change at residue 246 (p.W246L), within the VWF binding region. This mutation was absent in his unaffected mother and also in the 100 controls, and was predicted as damaging by in silico analysis. The residue is located in a strongly conserved position in the phylogenetic tree. These findings argue in favor of considering this substitution does not represent a polymorphism, and is therefore responsible for the PT-VWD phenotype of the patient

Uso de desmopresina durante el embarazo en enfermedad de Von Willebrand / Desmopressin use during pregnancy in Von Willebrand diseases

La enfermedad de Von Willebrand es el desorden hemorragíparo más frecuente. Las mujeres constituyen una población particularmente sintomática debido al desafío hemostático de las menstruaciones y el parto. Nosotros revisamos las historias médicas de 54 mujeres con niveles disminuidos de factor von Willebrand (VWF) e historia de sangrado, quienes hubieran usado desmopresina durante el embarazo. No se observaron efectos adversos ni en las mujeres ni en los recién nacidos, incluso en los 5 expuestos a la medicación en el primer trimestre de gestación. No se observaron complicaciones locales asociadas a la colocación del catéter epidural. La DDAVP fue efectiva para prevenir el sangrado posparto. La desmopresina merece ser considerada como la primera elección de tratamiento; en aquellas pacientes con bajo niveles de VWF presentan complicaciones hemorrágicas, incluyendo mujeres embarazadas. Aunque el sangrado posparto aparece en una pequeña proporción de mujeres con VWD, no hay un modo apropiado de identificar quiénes van a sangrar. El uso de profilaxis con DDAVP debería ser tenido en cuenta como una alternativa segura y efectiva.

The von Willebrand disease (VWD) is the most frequent hemorrhagic disorder. Women with VWD are more symptomatic than men because the challenged of menses and delivery. We reviewed the records of 54 women with a low plasmatic VWF level and bleeding history, who had used desmopressin during pregnancy. No adverse effects were observed in mothers or newborns, incluiding those exposed to the drug during the first trimester. No local complication of epidural placement was observed. DDAVP was effective to prevent post-partum hemorrhage. DDAVP merits to be considered as the first choice of therapy, when patients with a previous or current low plasmatic VWF level present bleeding complications, including pregnant women. Although post-partum bleeding will appear in a small proportion of VWD women, there is no accurate way to identify who is going to bleed. The use of DDAVP should be regarded as a highly valuable option.

Von Willebrand factor cleaving protease activity in the physiopathology of microangiopathic disorders

The von Willebrand factor cleaving protease (VWFCP) modulates the von Willebrand factor (VWF) multimeric size in normal plasma. VWFCP activity levels are decreased in different physiological and pathologic situations. Different techniques have been developed to unfold the purified VWF (perfusion at high shear rate, dialysis against urea in nitrocellulose filters), to detect the VWFCP activity on it (multimeric analysis of VWF, collagen binding to VWF assay) and to use the patient plasma both as the source of the enzyme and substrate. In this paper we compared the above mentioned methods with new ones: normal plasma dialyzed on membranes instead of purified VWF, dialysis of the samples against urea in tubing instead of nitrocellulose filters, and sonicated plasma to remove the endogenous VWF. The perfusion assay and detection by multimeric analysis showed a limit of detection (25%) of VWFCP activity. Dialysis against urea in both supports and detection by multimeric analysis, showed a better limit of detection (3%), but the recovery of the samples was not as efficient in nitrocellulose filters as it was in tubing. The detection by collagen binding to VWF has more advantages because it allows to analyze more samples than the multimeric analysis does in the same assay. The dialysis of plasma by membranes to obtain the source of exogenous VWF requires no complex equipment. The method, which uses patient plasma as the source of the enzyme and substrate, was inapplicable in our experience because the values could not be interpolated in the reference curve

Medicina hoy: presente y futuro de los anticoagulantes orales / Medicine today: present and future of oral anticoagulants

El número de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral se ha incrementado notablemente en los últimos años al incorporarse la población de pacientes con fibrilación auricular crónica. Su manejo se ha facilitado al contar actualmente con reactivos comerciales sensibles y calibrados. No obstante este avance, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo uno de los peligros de este tratamiento. En nuestra experiencia, las hemorragias mayores se correlacionan sobre todo con la intensidad de la anticoagulación y la duración del tratamiento. También la variabilidad del RIN (Razón Internacional Normatizada) (la desviación del RIN del rango deseado) puede asociarse con mayor sangrado. La necesidad de ajustar la dosis con pruebas de laboratorio, los controles frecuentes, la interacción con otras medicaciones, la estrecha ventana terapéutica y la alta variación en la relación dosis-respuesta, hacen surgir la necesidad de nuevos agentes antitrombóticos, igualmente eficaces, pero que permitan prescindir del ajuste por el laboratorio. Inhibidores de trombina de bajo peso molecular disponibles por vía oral están actualmente en período de prueba y constituirían una alternativa al tratamiento con antagonistas de vitamina K.

Evaluación de las alteraciones de la hemostasia inducidas por el embarazo normal / Evaluation of the hemostatic changes induced by normal pregnancy

Se estudiaron 91 embarazadas normales. Hubo 2 casos de plaquetopenia leve en el 2§ trimestre y 6 en el 3§; se observó aumento del factor von Willebrand. El Fibrinógeno aumentó hacia el tercer trimestre. La proteína S (PS) biológica e inmunológica libre disminuyeron. La Resistencia a la Proteína C Activada observó un acortamiento entre el primer y segundo trimestre. Aumentó el tiempo de lisis de euglobulinas basal y disminuyó la diferencia entre euglobulinas pre y post isquemia. Dentro de la marcación de receptores plaquetarios sólo la unión de fibrinógeno resultó incrementado (p<0.05). Se analizaron las causas que inducen la aparición de 2 o más abortos/pérdidas fetales (a/PF) y la frecuencia de alteraciones de la hemostasia. La población se dividió en 3 grupos. A: A/PF primarias (media 32 años, 204 gestas, 190 A/PF espontáneas, 73 por ciento 1er. trimestre (T), 18 por ciento 2do. T, 9 por ciento 3er. T). B: A/PF secundarias (32 años, 164 gestas, 96 pérdidas espontáneas, 57 por ciento 1er. T, 35 por ciento 2do. T, 8 por ciento 3er. T). C: misceláneas (30 años, 35 gestas, 21 pérdidas espontáneas, 45 por ciento 1er. T, 15 por ciento 2do. T, 40 por ciento 3er. T). Hallamos anormalidades de la hemostasia en los 3 grupos estudiados (A: 94 por ciento, B: 92 por ciento y C: 100 por ciento), como defectos aislados (36 por ciento) o combinados (58 por ciento). Se detallan los porcentajes de anomalías encontradas en las pacientes que han concluído la evaluación.

Utilidad de la detección de anticuerpos anti-factor VIII por Elisa en hemofílicos / Usefulness of detection of afVIII antibodies by Elisa in haemophiliacs

Los hemofílicos pueden desarrollar en forma concomitante inhibidor lúpico (LA) e inhibidor neutralizante anti-factor VIII (a-fVIII). El diagnóstico diferencial es complejo ya que el LA interfiere en la identificación de los a-fVIII. A fin de detectar a-fVIII sin interferencia de LA, desarrollamos un ELISA utilizando fVIII recombinante libre de fosfolípidos como antígeno con la muestra y revelamos la IgG unidad mediante un anticuerpo anti-IgG humana-fosfatasa. El sistema permitió detectar un anticuerpo monoclonal a-fVIII al ser revelado con el antisuero anti-IgG ratón. Como control inespecífico se utlizaron anticuerpos monoclonales anti-GPIIIa y anti-factor von Willebrand. Para evaluar la utilidad del ELISA, se analizaron plasmas de pacientes hemofílicos con a-fVIII, con o sin LA y hemofílicos sin inhibidor. Como controles negativos se incluyeron plasmas con LA y normales. Los plasmas de hemofílicos con a-fVIII dieron valores de absorbancia >X Normalñ3DE; algunos plasmas hemofílicos sin inhibidor también mostraron absorbancias superiores al normal, aunque inferiores a las observadas para a-fVIII. Las lecturas de los controles no fueron significativas. No observamos interferencias por la presencia de LA. El ELISA a-fVIII sería un elemento diagnóstico complementario, al permitir evidenciar anticuerpos capaces de unirse al fVIII, aún en plasmas LA.

Anticoagulación en embarazadas con prótesis valvulares mecánicas / Anticoagulation in pregnant patients with mechanical valve prostheses

La anticoagulación oral durante el embarazo es un tema controvertido y no hay uniformidad de criterios sobre cuál es el tratamiento más adecuado para las pacientes embarazadas con prótesis valvulares mecánicas. Los anticoagulantes orales pueden inducir una embriopatía si son administrados entre la 6ª y 12ª semana del embarazo, sus sustitución por heparina previene esta complicación pero su eficacia en la prevención de complicaciones trombóticas ha sido cuestionada. Ambos anticoagulantes también son responsables del mayor riesgo de abortos o pérdidas fetales. Evaluamos el resultado de 92 embarazos consecutivos en 59 pacientes con prótesis valvulares mecánicas desde 1986 hasta junio de 1997. En 31 embarazos se suspendió la anticoagulación oral durante el 1er. trimestre y se indicó heparina SC ajustada por APTT. En 61 embarazos se continuó con anticoagulación oral. Para el parto se utilizó nuevamente heparina ajustada. Los abortos o pérdidas fetales fueron similares en las que recibieron anticoagulación oral el 1er. trimestre (13/61=25 por ciento) comparado con las que recibieron heparina (6/31=19 por ciento). Los episodios embólicos fueron más frecuentes en el período tratado con heparina (4.92 por ciento) que en el tratado con anticoagulantes orales (0.33 por ciento). Las embolias fueron cerebrales y transitorias. No se observaron malformaciones en los 71 recién nacidos excepto 1 caso de hidrocefalia. La única muerte materna resultó de una hemorragia mayor luego del parto de un feto muerto prematuro. Aunque la anticoagulación oral parece ser más segura para la madre, la heparina ajustada ofrece una protección adecuada de fenómenos tromboembólicos.

Requirement of a plasma fraction for the loss of large Von Willebrand factor multimers induced by high wall shear rate

The perfusion of serum, citrated whole blood and citrated plasma, through a simple tube system resulted in a significant loss of large von Willebrand factor (vWf) multimers, without decrease in antigen levels. Maximum loss of large multimers was observed at a shear rate of 15,000 s(-1) for 15 min. Heparin, aprotinin, soybean trypsin inhibitor, phenylmethylsulphonylfluoride, N-ethylmaleimide, leupeptin or calpain inhibitor peptide could not prevent the loss of large vWf multimers in citrated plasma. The addition of EDTA calcium salt partially prevented it, and it was totally prevented by EDTA without calcium. Perfusion of purified vWf did not induce the loss of large multimers, but this did happen after the addition of either whole serum or a plasma fraction. The activity of this plasma fraction disappeared at pH < 6.8. Besides, we have found that the binding to subendothelium of purified vWf diluted in dialized serum was lower at pH 7.2 than at pH 6.0. Chromatographic studies demonstrated that the loss of large vWf multimers, induced by high shear rates, involves a plasma substance(s) of molecular weight larger than 200 kD; calpain and granulocyte or cysteine proteases do not seem to be this plasma substance(s).

Inhibidor neutralizante e inhibidor lúpico en hemofilia: un nuevo problema diagnóstico / Anti-factor VIII inhibitors and lupus anticoagulants in hemophilia: a diagnostic problem

Los hemofílicos pueden desarrollar inhibidores neutralizantes (a-ŸVIII) y/o inhibidores lúpicos (IL). Durante 1993-1994, evaluamos 170 hemofílicos. Aquellos cuyo tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) no corregía con plasma normal fueron reestudiados. En 43 pacientes (25 por ciento) se confirmó el inhibidor, realizándose a continuación: TTPA de la mezcla (1:1) luego de 1 h de incubación a 37§C; prueba con veneno de víbora Russell diluido (dRVVT), corrección (1:1) con normal y neutralización con plaquetas. El IL fue asignado en base a los resultados del dRVVT y el a-ŸVIII al detectarse efecto neutralizante contra ŸVIII e IL negativo. Siete (16 por ciento) pacientes presentaron a-ŸVIII e IL (-) (A). Los 36 (84 por ciento) restantes fueron IL (+); el efecto inhibitorio potenció con la incubación en 12 (B), fue leve en 6 (C) y negativo en 18 (D). Los antecedentes de a-ŸVIII fueron positivos en A:6/6, B:9/11, C:1/6 y D:9/17. La prevalencia de a-ŸVIII fue bajo (4 por ciento) y alto (50 por ciento) el porcentaje de IL tiempo dependiente. Estos resultados sugieren la coexistencia de a-ŸVIII con IL, o su desaparición. Se hace pues necesario el desarrollo de pruebas específicas que permitan identificar a-ŸVIII en presencia de IL.

Respuesta fibrinolítica a la 1-deamino-8-angina vasopresina (DDAVP) en pacientes con alteraciones de la hemostasia / Fibrinolytic response of 1-deamino-8-D-arginine vasopresin (DDAVP) in patients with hemostasis alteration

Decrease fibrinolytic response after infusion of 1-deamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP) was reported in patients with von Willebrand disease (vW) (Nouv. Rev. Fr.Hematol.1992, 34:55-60), suggesting an association between vW factor and syntesis or/and realese of t-PA by endothelial cells. In the present study we measured the activity of plasmatic euglobulin fractions by fibrin plate method in 65 patients with hemostatic disorders: 36 vW type I, 9 hemophilics A (HA), 6 storage pool disease (SPD), 6 primary hemostasis alteration (PHA), 8 PHA and decrease factor VIII (PHAH), and 5 normals (N). DDAVP was administrated intravenously at 0,4 ug/Kg body weight. The means SD (mm) of the difference between the diameter of lysis area from the highest and basal response were: N 4,60ñ1,55; vWd 6,38ñ2,77; HA 4,77ñ2,95; SPD 4,9ñ1,69; PHA 5,63ñ4,3:PHAH 4,35ñ2.09. No statistical difference was obtained between N and patients. A higher than normal fibrinolytic response was observed in vW 12/365, HA 2/9, PHA 2/6, PHAH 2/8. A decrease response was showed by vWd 0/36, HA 1/9, SPD 0/6, and PHAH 0/8. Our observation suggest that the FvW is not related with the plasmatic fibrinolytic activity